Das Dokument analysiert die geplante Erweiterung des Modularen kompetenzorientierten Psychotherapie-Ansatzes (MCP) der Vitos Klinik Gießen um phänomenologische Diagnostik, dialogische Krisenintervention, Peer-Arbeit und narrative Medizin. Es bietet eine umfassende Darstellung der Evidenzlage, internationaler Implementierungsbeispiele, ethischer Perspektiven und laufender Forschungsprojekte zu diesen Komponenten.

1. Evidenzlage der Schlüsselinterventionen

1.1 Phänomenologische Diagnostik (EASE)

EASE (Examination of Anomalous Self-Experience) ist ein Interviewleitfaden zur Erfassung subtiler Störungen des Selbsterlebens, die als Kernmechanismus schizophrener Störungen gelten. Studien zeigen eine hohe Prävalenz dieser Anomalien bei Schizophrenie-Spektrum-Erkrankungen und eine geringere Ausprägung bei affektiven Störungen, was auf eine diagnostische Spezifität hinweist. Bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko (CHR-P) treten Self-Disturbances in 30–50% der Fälle auf, wobei hohe EASE-Werte eine erhöhte Übergangsrate in eine Psychose vorhersagen können. Eine Kurzversion (SQuEASE-11) ermöglicht ein zeiteffizientes Screening. Klinisch erlaubt die phänomenologische Diagnostik eine individuellere Fallkonzeptualisierung und gezieltere Therapieplanung, etwa durch Achtsamkeits- oder Erdungsübungen. Die Integration erfordert Schulung und Zeit, ist aber vielversprechend für eine tiefere Patientenverständnisbasis .

1.2 Dialogische Netzwerkarbeit (Open Dialogue)

Open Dialogue ist ein in Finnland entwickeltes Modell zur Akutbehandlung psychotischer Krisen mit Fokus auf sofortige Hilfe, Einbezug des sozialen Netzwerks, Transparenz und zurückhaltenden Medikamenteneinsatz. Langzeitstudien aus West-Lappland zeigen herausragende soziale Integration (84% in Arbeit oder Ausbildung) und niedrigen Medikamenteneinsatz (33% erhielten Antipsychotika). Frühere Studien belegen niedrigere Rückfallraten und kürzere Episodendauern. Die laufende britische ODDESSI-Studie (RCT) prüft die Übertragbarkeit des Modells außerhalb Finnlands, Ergebnisse werden 2025 erwartet. Pilotprojekte in UK und den USA zeigen positive Trends, jedoch fehlen noch belastbare Outcome-Daten. Kritiker bemängeln die fehlende RCT-Basis der finnischen Daten und mögliche kulturelle Einflüsse. Insgesamt zeigt Open Dialogue vielversprechende Langzeiterfolge und könnte im erweiterten MCP zur schonenderen Krisenbewältigung beitragen .

1.3 Soteria und milieutherapeutische Ansätze

Soteria ist ein milieutherapeutisches Konzept für akute Psychosen mit wohnlicher Atmosphäre, geringer Hierarchie, intensiver zwischenmenschlicher Präsenz und zurückhaltender Medikation. Eine historische Studie in San Francisco zeigte nach zwei Jahren vergleichbare oder bessere klinische Ergebnisse bei deutlich reduziertem Neuroleptikaeinsatz. Die Soteria in Bern bestätigt diese Ergebnisse mit hoher Patientenzufriedenheit und geringer Anwendung von Zwangsmaßnahmen. In Deutschland existieren kleinere Soteria-Einheiten, die ähnliche Vorteile berichten. Wirkfaktoren sind emotionale Entspannung, Stressreduktion und ein Validierungsprozess der abweichenden Wahrnehmung, ähnlich den Prinzipien von Open Dialogue. Limitationen sind der hohe Personalaufwand und die schwierige Integration in reguläre Klinikroutinen. Soteria bietet als Modul im MCP eine heilende Umgebung ohne sofortige pharmakologische Kontrolle .

1.4 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) für Psychose

ACT ist eine verhaltenstherapeutische Methode, die Achtsamkeit, Akzeptanz und Werteorientierung betont. Bei Psychosen zielt ACT darauf ab, Symptome wahrzunehmen, ohne automatisch darauf zu reagieren, und trotz Persistenz ein wertgeleitetes Leben zu führen. RCTs und Meta-Analysen zeigen signifikante Reduktionen von Depression und Angst sowie Verbesserungen der psychosozialen Funktion, während die Positivsymptomatik meist nur geringfügig beeinflusst wird. ACT wird in einigen Ländern als Ergänzung in Psychose-Ambulanzen eingesetzt und passt gut in modulare Therapiesysteme, insbesondere für den Umgang mit anhaltenden Symptomen. ACT kann Resignation verhindern und Patienten befähigen, trotz Symptomen eigene Ziele zu verfolgen .

1.5 Peer-Arbeit und Narrative Medizin

Peer-Arbeit integriert Genesungsbegleiter mit eigener Psychiatrieerfahrung in Behandlungsteams. Ein Cochrane-Review zeigt leichte Reduktionen stationärer Wiederaufnahmen und Steigerungen von Selbstwert und Empowerment, ohne Nachteile bei klinischen Parametern. Peers schaffen Vertrauensbrücken, vermitteln Hoffnung und fördern Offenheit bei sensiblen Themen. Sie übernehmen vielfältige Rollen, etwa in Gruppen, Einzelbegleitung und Krisenteams. Narrative Medizin fördert das Erzählen und Zuhören der subjektiven Krankheitsgeschichte, was Patienten hilft, psychotische Erfahrungen zu integrieren und Identität zu stabilisieren. Narrative Diagnostik kann feine Hinweise auf Symptomqualitäten geben. Qualitative Studien belegen eine Stärkung der therapeutischen Allianz und Patientenbeteiligung. Peer-Arbeit und Narrativität verbessern vor allem „weiche“ Outcomes wie Zufriedenheit und Empowerment, die für langfristige Recovery zentral sind .

1.6 Duale Outcome-Messung: Klinische vs. persönliche Recovery

Die Psychiatrie fokussiert traditionell auf klinische Outcomes wie Symptomreduktion, während das Recovery-Konzept persönliche Genesung (Hoffnung, Sinn, Selbstbestimmung) betont. Meta-Analysen zeigen eine geringe bis moderate negative Korrelation zwischen klinischer Remission und persönlichem Recovery-Erleben, was die Unabhängigkeit der Dimensionen verdeutlicht. Es existieren verschiedene valide Messinstrumente (MHRM, RAS, I.ROC), die neben klinischen Skalen genutzt werden können. Die parallele Messung ermöglicht eine ganzheitlichere Bewertung und Anpassung der Therapie. Leitlinien fordern keine spezifischen Recovery-Messungen, doch im angloamerikanischen Raum sind diese zunehmend Standard. Die duale Messung fördert eine konsistente Recovery-Orientierung und macht Therapiefortschritte aus Patientensicht sichtbar .

2. Internationale Implementierungsbeispiele

Modell / Projekt	Ort / Rahmen	Kerngedanken	Ergebnisse
Open Dialogue – West Lappland	Finnland, regionale Versorgung	Sofortige Krisenintervention, Netzwerk, minimale Medikation	19-Jahres-Follow-up: 84% sozial integriert, 33% mit Antipsychotika, kaum Zwangseinweisungen, „Best Practice“
Peer-supported Open Dialogue (POD)	Großbritannien, NHS (RCT)	Open Dialogue mit Peers im Team	Laufende RCT mit guter Akzeptanz, Outcome-Daten bis 2025 ausstehend
Soteria Bern	Schweiz, Universitäre Psychiatrie	Offenes Wohnsetting, 1:1-Betreuung, keine Zwangsmedikation	40% ohne Rezidivhospitalisierung, 25% ohne Neuroleptika, hohe Zufriedenheit, Replikationen in CH und D
RRIA – Restrictive Interventions Reduction Advocate	England, Psychiatric Intensive Care Unit	Personalrolle zur Zwangsreduktion, Schulung, Coaching	85% weniger Seclusion, Fixierungen auf 0, Gewaltvorfälle reduziert
ImROC – Implementing Recovery	England (NHS, >30 Kliniken)	Peer Specialists, Recovery Colleges, persönliche Outcome-Messung	Bessere subjektive Zufriedenheit, Empowerment, kein klinischer Nachteil trotz weniger Zwang

Diese Beispiele zeigen die Machbarkeit der Erweiterungen, betonen jedoch die Herausforderungen beim Transfer in den Regelbetrieb, der Schulung und langfristigem Commitment bedarf .

3. Integration phänomenologischer Ansätze in die Psychiatrie

3.1 Stand klassischer Diagnosesysteme vs. Phänomenologie

ICD-11 und DSM-5 sind symptombasiert und vermeiden ätiologische Annahmen, was zu Validitätsproblemen führt. Phänomenologische Ansätze wie EASE fokussieren auf die Erlebnisstruktur und Ipseitätsstörung als Kern schizophrener Störungen. Diese Konzepte sind bisher vor allem in Forschungssettings etabliert, nicht in Leitlinien. Eine Integration in Routineversorgung erfordert Schulung und Übersetzung der Befunde in behandelbare Maßnahmen. Ansätze wie RDoC könnten Self-Experience als Dimension aufnehmen. APS im DSM-5 berücksichtigt Basic Symptoms und Self-Disorders nicht ausreichend. Die phänomenologische Diagnostik kann die Individualisierung der Therapie verbessern und eine validierende Sprache im Team fördern .

3.2 Epistemische Gerechtigkeit: Theoretischer Rahmen und Bedeutung

Epistemische Gerechtigkeit umfasst Zeugnisungerechtigkeit (systematische Abwertung der Aussagen von Patienten) und hermeneutische Ungerechtigkeit (fehlende Sprache für Erlebnisse). Diese führen zu Misstrauen und schwacher therapeutischer Allianz. Die erweiterten MCP-Komponenten adressieren diese Probleme: Phänomenologische Diagnostik bietet Sprache und validiert Erfahrungen; Open Dialogue fördert offene, gleichberechtigte Kommunikation; Peer-Arbeit bringt Erfahrungswissen ein und stärkt die Glaubwürdigkeit patientlicher Perspektiven; Narrative Medizin fördert das Erzählen und Verstehen subjektiver Geschichten. Zwangsbehandlung wird als epistemische Delegitimierung angesehen; das Modell strebt Minimierung von Zwang und respektvolle Kommunikation an. Epistemische Gerechtigkeit verbessert ethisch die Behandlung und fördert vermutlich bessere Therapieergebnisse .

4. Implementierungsstand und -forschung

Laufende Projekte wie die ODDESSI-Studie erwarten belastbare RCT-Daten zu Open Dialogue bis 2025, wobei Implementierungsprozesse und Schulungsbedarf erforscht werden. Das EU-Netzwerk HOPEnDialogue sammelt multinationale Daten zu Open Dialogue. EASE-Studien in Montreal und Kopenhagen prüfen, ob phänomenologisch informierte Therapie den Verlauf verbessert. Recovery Colleges und Messinstrumente wie INSPIRE oder I.ROC werden in UK und Australien etabliert, wobei Teamverständnis für den Nutzen zentral ist. Deutsche Projekte zur Zwangsreduktion orientieren sich am RRIA-Modell mit ersten Evaluationen. Das ISTUP-Projekt testet modulare Psychotherapie ohne phänomenologische Komponenten, betont aber Flexibilität. Das Gießener Modell ist einzigartig in seiner Kombination und bietet Chancen für Pionierarbeit mit begleitender wissenschaftlicher Evaluation .

5. Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Die Erweiterungen des MCP sind fachlich und ethisch gerechtfertigt und adressieren Lücken klassischer Module. Internationale Evidenz zeigt Machbarkeit und Vorteile, insbesondere langfristig und hinsichtlich Lebensqualität. Herausforderungen sind Change-Management, Zeitaufwand und fehlende RCT-Belege. Empfehlungen für Vitos Gießen umfassen schrittweise Implementierung in Pilotsettings, intensive Teamschulungen mit Fokus auf Recovery und epistemische Gerechtigkeit, Nutzung externer Expertise, Evaluation von Outcomes und Flexibilität im Prozess. Gelingt die Umsetzung, kann Gießen ein Leuchtturm moderner Psychiatrie werden, der evidenzbasierte und menschenwürdige Behandlung verbindet. Die meisten Quellen basieren auf Übersichtsarbeiten und exemplarischen Studien, konkrete Ergebnisse aus laufenden Studien sollten in den nächsten Jahren verfolgt werden .

 

Vollständige Version

Erweiterte modulare Psychotherapie:

Evidenz, Umsetzung und ethische Perspektiven

Die Vitos Klinik Gießen plant eine Erweiterung ihres Modularen kompetenzorientierten Psychotherapie-Ansatzes (MCP) um phänomenologische Diagnostik, dialogische Krisenintervention, Peer-Arbeit und narrative Medizin. Diese Analyse aktualisiert die Evidenzlage dieser Komponenten, beleuchtet internationale Implementierungsbeispiele, diskutiert die Integration phänomenologischer Ansätze in der klinischen Praxis und vertieft ethische Überlegungen (insbesondere epistemische Gerechtigkeit). Abschließend werden laufende Pilotprojekte und Forschungsarbeiten zu ähnlichen Modellen vorgestellt.

1. Evidenzlage der Schlüsselinterventionen

Im Folgenden die wissenschaftliche Evidenz zu den einzelnen Bausteinen des erweiterten MCP:

1.1 Phänomenologische Diagnostik (EASE)
EASE (Examination of Anomalous Self-Experience) ist ein Interviewleitfaden zur Erfassung subtiler Störungen des Selbsterlebens, wie z. B. Derealisations- und Depersonalisationsphänomene, Ich-Grenz-Verlust, gedankliche Fremdbeeinflussung und Veränderungen des Raum-Zeit-Erlebens.

Diese „Basic Self-Disturbances“

(Ipseitätsstörungen) wurden als potenzieller Kernmechanismus schizophrener Störungen vorgeschlagen

1.2. Zentrale Befunde aus der Forschung:

• Prävalenz und diagnostische Spezifität: In Schizophrenie-Spektrum-Erkrankungen sind Anomalien des Selbsterlebens hochprävalent. Studien zeigen z. B., dass fast alle Erstpsychose-Patienten mehrere EASE-Positiva aufweisen, während sie bei affektiven Störungen deutlich geringer ausgeprägt sind 3. Somit scheinen diese Phänomene relativ spezifisch für Psychosen vom schizophrenen Typ zu sein.

• Früherkennung (CHR-P): Bei Personen mit einem erhöhten Psychose Risiko (Clinical High Risk for Psychosis, CHR-P) findet man in ca. 30–50% ebenfalls ausgeprägte Self-Disturbances. Erste prospektive Untersuchungen deuten an, dass hohe EASE-Werte mit einer erhöhten Übergangsrate in eine Psychose einhergehen können 4. Parnas und Kolleg*innen argumentieren, dass die Berücksichtigung von Ipseitätsstörungen die Vorhersagekraft der klassischen CHR-Kriterien verbessern könnte.

• Kurzversion SQuEASE-11: Um den zeitlichen Aufwand zu reduzieren, wurde eine Kurzform mit 11 Fragen entwickelt. Diese benötigt ~15 Minuten und zeigte in ersten Validierungsstudien eine gute Sensitivität als Screening für Self-Disturbances 5. Bei positivem Screening wird ein vollständiges EASE empfohlen. So kann die phänomenologische Perspektive ohne übermäßigen Mehraufwand in die Diagnostik integriert werden.

• Klinische Implikationen: Die Erfassung von Selbst-Erlebensstörungen erlaubt eine individuellere Fall Konzeptualisierung. Beispielsweise kann ein Patient mit sozialem Rückzug ganz unterschiedliche phänomenologische Hintergründe haben – etwa ausgeprägte Derealisation („Die Welt fühlt sich unecht an“) versus paranoide Ich-Beeinflussungserlebnisse. Solche Unterschiede würden in einer klassisch modularen Planung (die z. B. nur „Sozialkompetenztraining“ vorsieht) nicht sichtbar, aber durch eine EASE-Erhebung erkannt. Therapie-Module könnten dann gezielter ausgewählt oder angepasst werden, z. B. Achtsamkeitsübungen bei Hyperreflexivität oder Erdungs-Techniken bei starker Derealisation.

Fazit: Die phänomenologische Diagnostik mit EASE liefert einen zusätzlichen Layer an Information, der für die Behandlungsplanung relevant sein kann. Sie ist theoretisch fundiert (z. B. in der Ipseitäts-Hypothese schizophrener Störungen) und in ersten Studien empirisch vielversprechend, aber noch nicht Teil gängiger Leitlinien. Die Integration in die Routineversorgung erfordert Schulung und Zeit, verspricht jedoch eine tiefere Verständnisbasis der Patienten.

1.2 Dialogische Netzwerkarbeit (Open Dialogue) Open Dialogue (Offener Dialog) ist ein in Finnland entwickeltes Modell der Akutbehandlung psychotischer Krisen. Kernelemente sind: sofortige Hilfe, Einbezug des sozialen Netzwerks (Familie, Freunde), Offenheit und Transparenz (alle Gespräche in Anwesenheit des Patienten), sowie Zurückhaltung mit Antipsychotika in der Anfangsphase. Die Evidenzlage:

• Langzeit-Outcomes (West-Lappland): In der westfinnischen Provinz Lappland wurde Open Dialogue seit den 1980ern regional als Standard etabliert. Eine 19-Jahres-Follow-up-Studie ergab bemerkenswerte soziale Ergebnisse: 84% der Erstpsychose-Patientinnen waren in Arbeit, Ausbildung oder anderweitig sozial integriert 6. Zum Vergleich: in konventionellen Behandlungen liegen solche Quoten oft deutlich unter 50%. Noch auffälliger: Nur 33% der Patientinnen hatten überhaupt jemals Antipsychotika erhalten 7. Die Hospitalisierungsrate und Invalidisierungen waren ebenfalls signifikant niedriger als in anderen Regionen 8.

• Kurzfristige klinische Outcomes: Frühere Auswertungen (5-Jahres-Daten) zeigten im Open-Dialogue-Modell ebenfalls niedrigere Rückfallraten und kürzere Dauern psychotischer Episoden im Vergleich zu traditionellen Ansätzen 9. Viele Patienten kamen ohne dauerhafte Medikation aus oder konnten wesentlich geringere Dosen einnehmen.

• Aktuelle RCTs (Großbritannien): Trotz der positiven finnischen Ergebnisse fehlte lange Zeit eine randomisiert-kontrollierte Überprüfung. Seit 2017 läuft in Großbritannien die ODDESSI-Studie (Ongoing Open Dialogue Development and Evaluation of a Social Systems Intervention). Es handelt sich um eine multizentrische RCT in mehreren NHS-Regionen, wobei Open Dialogue (in adaptiertem Format, Peer-supported Open Dialogue genannt, da Peer-Mitarbeiter zum Team gehören) mit der üblichen Behandlung verglichen wird. Ergebnisse werden ab 2025 erwartet 10. Diese Studie wird entscheidende Daten zur Übertragbarkeit von Open Dialogue außerhalb Finnlands liefern.

• Internationaler Transfer und andere Kontexte: Außerhalb Finnlands wurde Open Dialogue in einigen Regionen pilotartig eingeführt:

• In einigen UK NHS Trusts (z. B. East London) wurden Open-Dialogue-Teams etabliert; qualitative Berichte deuten auf hohe Zufriedenheit und ein Rückgang von Hospitalisierungen hin, jedoch liegen noch keine harten Outcome-Daten vor.

• In den USA wurde in New York City 2014–2017 das Projekt “Parachute NYC” umgesetzt, das auf Open Dialogue basierte (mobile Krisenteams, Peer-Beteiligung). Eine Evaluation zeigte reduzierte Wiederaufnahmen und Symptomabnahmen vergleichbar zur Standardbehandlung, jedoch ohne RCT-Beweis.

• Es existiert ein internationales Netzwerk HOPEnDialogue, das in über 15 Ländern Open-Dialogue-Programme miteinander vernetzt und Daten sammelt, um multinational die Wirksamkeit zu prüfen 11. Diese praktikumsnahe Implementierungsforschung soll zeigen, wie sich Open Dialogue in unterschiedlichen Gesundheitssystemen bewährt.

• Grenzen der Evidenz: Kritiker weisen darauf hin, dass die finnischen Ergebnisse kein RCT waren, sondern ein Regionalvergleich (West-Lappland hatte ein spezialisiertes Team, andere Regionen nicht). Unklar ist, inwieweit kulturelle Faktoren (kleine Gemeinde, engagiertes Team um Jaakko Seikkula) die Outcomes begünstigten. Solange ODDESSI und ähnliche Studien nicht veröffentlicht sind, bleibt die Evidenz moderat – vielversprechende Kohortenstudien, aber noch begrenzte Verallgemeinerbarkeit.

Fazit: Open Dialogue zeigt robuste Langzeiterfolge in Modelldiensten (insbesondere bzgl. sozialer Teilhabe und geringer Medikamentenquote). Die kommenden Jahre (RCT-Daten, internationale Erfahrungen) werden entscheiden, ob dieser Ansatz Eingang in Leitlinien findet. Als Bestandteil des erweiterten MCP kann Open Dialogue dazu beitragen, akute Krisen schonender und in Abstimmung mit dem sozialen Umfeld zu bewältigen, was langfristig bessere Recovery-Chancen bietet.

1.3 Soteria und alternative milieutherapeutische Ansätze
Soteria ist ein milieutherapeutisches Behandlungskonzept für akute Psychosen, das in den 1970er Jahren von Loren Mosher entwickelt wurde. Hauptmerkmale: wohnliche, nicht-klinische Umgebung, geringer personeller Hierarchieunterschied (Betreuer werden „Begleiter“), intensive zwischenmenschliche Präsenz („being with“) und eine sehr zurückhaltende Medikation. Zentrale Erkenntnisse:

• Historische Studie (San Francisco): Mosher führte 1971–1983 ein kontrolliertes Experiment durch: Junge Schizophrenie-Erstpatienten wurden entweder auf Soteria-Station oder im Klinikstandard behandelt (randomisiert). Ergebnis: Nach 2 Jahren waren klinische Outcomes (Symptome, Rückfälle) in der Soteria-Gruppe gleich gut oder besser als in der Kontrollgruppe 12. Gleichzeitig erhielten in Soteria weit weniger Patienten Neuroleptika – etwa 30% ganz ohne, der Rest meist nur vorrübergehend in niedriger Dosis. Die soziale Funktionsfähigkeit war tendenziell besser, und viele Soteria-Patienten konnten erwerbstätig bleiben.

• Schweizer Soteria (Bern): Seit 1984 existiert in Bern eine Soteria, die wissenschaftlich begleitet wurde (Luc Ciompi et al.). Über die Jahre zeigte sich:

• Rund 20–25% der akuten Psychose-Patienten konnten vollständig ohne Neuroleptika stabilisiert werden; weitere ~50% mit nur vorübergehender oder geringer Medikation 13.

• Die Symptomreduktion und Zeit bis Remission war vergleichbar mit der Akutstation, bei deutlich höherer Zufriedenheit der Patienten.

• Insgesamt wurden Zwangsmaßnahmen so gut wie nicht benötigt – die beruhigende Wohnatmosphäre und der 1:1-Betreuungsschlüssel verhinderten Eskalationen meist im Vorfeld.

• Aktuelle Implementierungen: In Deutschland gibt es inzwischen mehrere Soteria-Einheiten (z. B. in Hamburg, Nürnberg, Stuttgart und an den UPK-Basel). Diese sind jedoch oft klein (4–10 Betten) und bevorzugt für junge oder medikationskritische Patienten. Systematische Vergleiche fehlen meist, aber interne QI-Daten zeigen z. B. in Berlin eine deutliche Reduktion von Zwang und Medikamentennebenwirkungen bei vergleichbarer Symptomremission.

• Wirkfaktoren: Gemäß Ciompi’s Hypothese führt Soteria zu einer “prolongierten emotionalen Entspannung”: in einer reizarmen, verständnisvollen Umgebung nehmen Stresshormone und neuronale Übererregung ab, wodurch psychotische Symptome an Intensität verlieren 14. Wichtig ist auch das Gefühl von Sicherheit und Akzeptanz: Patienten berichten, dass in Soteria ihre abweichende Wahrnehmung nicht sofort pathologisiert wird, sondern man „mit ihnen im Erleben bleibt“. Dieses Dialogische Aushalten ähnelt dem Open-Dialogue-Prinzip und fördert Vertrauen.

• Limitationen: Soteria ist personalintensiv (hoher Betreuungsschlüssel) und passt nicht für alle – z. B. schwer selbst- oder fremdgefährdete Patienten überschreiten die Ressourcen eines offenen Wohnsettings. Zudem lässt sich Soteria schwer in reguläre Klinikroutinen einbauen, ohne dass die „Wohnlichkeit“ gefährdet wird (Stichwort: klinische Regularien vs. familiäre Atmosphäre). Dementsprechend existieren kaum Leitlinienempfehlungen, aber Soteria wird oft als „Good Practice“ bei jungen Menschen mit Erstpsychose erwähnt.

Fazit: Die Soteria-Idee belegt, dass weniger strukturiertes, menschlich-präsentes Setting und minimal medikamentöse Therapie bei vielen Psychose-Patienten gleich gute Ergebnisse erzielt wie klassische Ansätze – mit Vorteilen in Bezug auf Nebenwirkungen und Selbstbestimmung. Als Baustein im MCP bietet ein „Soteria-Modul“ (oder milieutherapeutische Elemente auf Station) die Chance, Patienten in akuten Phasen eine heilende Umgebung zu bieten, ohne sofort maximale pharmakologische Kontrolle einsetzen zu müssen.

1.4 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) für Psychose
Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ist eine dritte Welle Verhaltenstherapie, die auf Achtsamkeit, Akzeptanz innerer Erfahrungen und Werteorientierung fokussiert. Bei Psychosen (ACT for psychosis, kurz ACTp) wird z. B. geübt, Stimmen wahrzunehmen, ohne automatisch darauf zu reagieren, und auch mit Persistenz von Symptomen ein wertgeleitetes Leben zu führen. Evidenzlage:

• Wirksamkeit auf psychisches Wohlbefinden: Mehrere RCTs und Meta-Analysen (z. B. Shawyer et al. 2017; Morris et al. 2024) zeigen, dass ACT bei Schizophrenie-Patienten Depression und Angst signifikant reduzieren kann und die psychosoziale Funktionsfähigkeit verbessert 15. Patienten berichten häufig von weniger Belastung durch Stimmen oder Wahnideen – sie sind zwar unter Umständen noch da, dominieren das Leben aber weniger.

• Effekt auf Positivsymptome: Die Intensität der Halluzinationen oder Wahnüberzeugungen selbst wird durch ACT in der Regel kaum verringert. Meta-Analysen finden höchstens kleine Effektstärken auf die Positivsymptomatik 16. Dies ist allerdings erwartungskonform: ACT zielt nicht primär darauf ab, die Symptome “wegzumachen”, sondern die Beziehung des Patienten zu den Symptomen zu verändern (Stichwort: „nicht wörtlich nehmen“). Interessanterweise zeigen einige Studien, dass durch diese veränderte Haltung in Einzelfällen auch die Häufigkeit von Stimmen abbauen kann – vermutlich, weil Stress und kreisende Kognitionen reduziert werden.

• Beispiel-Studie: Eine randomisierte Studie im Jahr 2018 mit stationären Psychose-Patienten fand, dass eine 4-wöchige ACT-Gruppe gegenüber Supportive Therapy zu deutlich weniger resignativem Verhalten und mehr Hoffnung führte (gemessen mit dem Herth Hope Index). Klinische Endpunkte wie Entlassungszeitpunkt oder Wiederaufnahmerate unterschieden sich nicht signifikant, aber ACT-Patienten nutzten signifikant häufiger nachstationäre Angebote (Zeichen von Engagement) 17.

• Integration in Versorgung: In einigen Ländern (UK, NL) wird ACTp in Psychose-Ambulanzen und Früherkennungszentren bereits als Ergänzung eingesetzt, oft parallel zu Medikamenten und CBT for psychosis (KVT). Die deutsche S3-Leitlinie Schizophrenie erwähnt ACT noch nicht explizit, sieht aber Achtsamkeitsansätze generell positiv (Evidenzniveau B). ACT fügt sich gut in ein modulares System, da es z. B. als Modul “Umgang mit anhaltenden Symptomen” eingesetzt werden kann, insbesondere bei Patienten, die auf vollständige Symptomremission keinen Zugriff haben und lernen müssen, trotz Stimmen ihr Leben zu leben.

Fazit: ACT ergänzt klassische Psychose-Therapie um eine akzeptanz- und handlungsorientierte Komponente. Die Evidenz untermauert, dass ACT v. a. Leiden lindert und Werte klärt, auch wenn Psychosesymptome an sich bleiben. In einem erweiterten MCP könnte ACT dazu beitragen, Resignation zu verhindern und Patienten zu befähigen, eigene Ziele trotz persistierender Symptome zu verfolgen.

1.5 Peer-Arbeit und Narrative Medizin
Peer-Arbeit: Die Einbindung von Genesungsbegleitern (Peers mit eigener Psychiatrieerfahrung) findet zunehmend Eingang in moderne Behandlungskonzepte.

• Wirksamkeit von Peer Support: Ein Cochrane-Review (2019) fand, dass durch Peer-Begleitung stationäre Wiederaufnahmen leicht reduziert werden und Selbstwert sowie empowerment der Patienten steigen 18. Klinische Parameter (Symptomlevel) unterscheiden sich meist nicht gegenüber professionell geführten Interventionen – wichtig ist aber: Peer-Interventionen sind gleichwertig effektiv, was den Weg dafür ebnet, sie als regulären Versorgungsbestandteil einzusetzen. Zusätzlich treten durch Peerarbeiter keine vermehrten Risiken oder Nachteile auf.

• Spezifische Vorteile: Peers können oftmals eine Vertrauensbrücke schlagen, da sie aus eigener Erfahrung sprechen („Ich habe Ähnliches durchgemacht“). Dies kann Hoffnung vermitteln – das Konzept „Wenn der das geschafft hat, kann ich es auch schaffen“. Zudem berichten Patienten, dass sie sich Peers gegenüber eher öffnen bei Themen wie Stigma, Scham oder Nebenwirkungen, weil sie keine Bewertung fürchten. So gelangen wichtige Informationen ans Team, die sonst verborgen blieben (z. B. gewünschte Änderungen im Behandlungsplan, die der Patient dem Arzt nicht zu sagen wagt).

• Peer-Rollen: In der Praxis übernehmen Peers z. B. Gruppenangebote (Recovery-Gruppen), Einzelbegleitung (bei Krisen oder Entlassvorbereitung), Freizeitaktivitäten und Beratung aus Patientensicht im Team. In Open Dialogue Projekten (POD) sind Peers sogar Teil des Krisenteams und nehmen an den Netzwerkgesprächen teil – ihre Anwesenheit kann helfen, Machtgefälle abzubauen und “blinde Flecken” in der Kommunikation aufzudecken.

Narrative Medizin: Dieser Ansatz fördert das Geschichtenerzählen und das Zuhören der Behandler gegenüber der Illness Narrative des Patienten (seiner Krankheitsgeschichte in eigenen Worten).

• Nutzen narrativer Ansätze: Das gemeinsame Erarbeiten einer Krankheits- oder Genesungsgeschichte kann dazu beitragen, dass Patienten ihrer oft chaotischen Psychose-Erfahrung Bedeutung verleihen. Psychotisches Erleben ist häufig fragmentiert und erschüttert das Selbstverständnis. Durch narrative Arbeit (z. B. in Form von Recovery-Tagebüchern, erzählenden Interviews) können Betroffene ihre Erfahrungen in ihre Lebensgeschichte integrieren, was bei der Identitätsarbeit hilft. Studien in der Psychosomatik und Traumatherapie zeigen, dass ein kohärentes Narrativ mit besserer psychischer Anpassung einhergeht 19.

• Narrative Diagnostik: Erzählungen können auch diagnostisch hilfreich sein. Beispielsweise kann ein Patient mit schizophrener Erfahrung im Erzählen wechselnde Ich-Perspektiven zeigen (mal in der ersten, dann plötzlich in der dritten Person von sich sprechen) – ein möglicher Hinweis auf Ego-Distanzierung. Oder es tauchen metaphorische Beschreibungen auf („Ich fühlte mich, als wäre mein Kopf geknackt und jemand hat Fäden eingezogen“), die auf bestimmte Symptomqualitäten schließen lassen (hier evtl. Gedankeneingebung). Solche Feinheiten erfasst kein klassisches AMDP-Schema, wohl aber eine narrative Analyse 20.

• Empirie: Narrative Medizin in der Psychiatrie ist vor allem qualitativ-beobachtend evaluiert. Einige Fallstudien und Projekte (z. B. “Healing Narrative Project” 2020 in UK) zeigen, dass das strukturierte Zuhören und narrative Zurückspiegeln die therapeutische Allianz stärkt und Patienten helfen kann, ihre Behandlung aktiv mitzugestalten.

Fazit: Peer-Arbeit und Narrativität fördern die Patientenorientierung. Sie tragen Aspekte ins System, die rein professionelle Ansätze nicht leisten: gelebtes Wissen, Hoffnung durch Vorbilder, und den Raum für subjektive Sinngebung. Die Evidenz zeigt vor allem Verbesserungen in “weichen” Outcomes (Zufriedenheit, Empowerment), die für langfristige Recovery aber zentral sind.

1.6 Duale Outcome-Messung: Klinische vs. persönliche Recovery
Traditionell liegt der Fokus in der Psychiatrie auf klinischen Outcomes – Symptomreduktion, Rückfallraten, psychosoziale Funktion. Das Recovery-Konzept fordert, zusätzlich die persönliche Genesung zu betrachten: Hoffnung, Sinn, Selbstbestimmung, soziale Teilhabe etc. Wesentliche Befunde:

• Korrelationsstudien: Eine Meta-Analyse (Van Eck et al., 2017) fasste die Beziehung zwischen klinischer Remission und persönlichem Recovery-Erleben zusammen. Ergebnis: Die Korrelation war niedrig bis moderat negativ (typisch r = –0.2 bis –0.3) 21. Das heißt: Ein geringer Symptomscore geht nicht automatisch mit hohem persönlichem Wohlbefinden einher. Beispielsweise können Personen trotz andauernder Symptome ein hohes Maß an Lebenszufriedenheit und Sinn finden – oder umgekehrt symptomfrei, aber hoffnungslos sein. Rund 70% der Varianz von Recovery-Erleben sind unabhängig von Symptomstatus 22.

• Outcome-Instrumente: In den letzten 15 Jahren wurden zahlreiche Messinstrumente für Recovery entwickelt. Drei häufig genutzte:

• Mental Health Recovery Measure (MHRM): 30 Items, erfasst u. a. persönliche Ziele, Übernahme von Verantwortung, Selbstwert.

• Recovery Assessment Scale (RAS): 24 Items, Schwerpunkt auf Hoffnung, zielorientiertes Verhalten und Zukunftsplanung.

• Individual Recovery Outcomes Counter (I.ROC): 12 Dimensionen (inkl. Beziehungen, Aktivität, Wellness) mit visueller Profilauswertung. Eine systematische Überprüfung (Shanks et al. 2020) bestätigte, dass diese Instrumente valide und praktikabel sind 23. Sie hängen nicht eng mit PANSS/GAF zusammen, ergänzen also die Routine-Erfolgsmessung.

• Praktische Relevanz: Durch duale Messung (klinisch und persönlich) können Therapiefortschritte ganzheitlicher bewertet werden. In einigen Recovery-orientierten Kliniken (z. B. in UK) ist es Standard, neben z. B. BPRS auch einen Recovery-Fragebogen quartalsweise zu erheben. Dies ermöglicht z. B., Fälle zu identifizieren, in denen zwar Symptome besser wurden, der Patient aber keine subjektive Verbesserung verspürt – Anlass, Therapieinhalte zu ändern (Fokus z. B. mehr auf Selbstwert oder Teilhabe legen). Umgekehrt können Patienten, die noch Symptome haben, aber große Recovery-Schritte machen (z. B. wieder Sinn im Alltag finden), als Erfolg gewürdigt werden – was in rein symptomfokussierter Sicht verloren ginge.

• Leitlinien-Stand: Die DGPPN erwähnt „Recovery-Konzepte“ allgemein positiv, fordert aber keine bestimmten Messungen. Im angloamerikanischen Raum (z. B. SAMHSA, NHS) wird empfohlen, Routine Outcome Monitoring, um subjektive Maße zu erweitern. So wurde z. B. in Australien der Streben-und-Hoffnung-Index in Frühinterventionszentren eingeführt, was die Zufriedenheit mit den Diensten steigerte.

Fazit: Die Entkopplung von klinischem und persönlichem Outcome ist empirisch belegt – beide Dimensionen sollten parallel verfolgt werden. Für ein erweitertes MCP bedeutet das, den Erfolg nicht nur an Symptomskalen abzulesen, sondern z. B. auch an Recovery-Scores und individuellen Zielerreichungen. Dies fördert eine konsistente Recovery-Orientierung im Team und stellt sicher, dass Behandlungsfortschritt aus Patientensicht sichtbar wird.

 

2.Internationale Implementierungsbeispiele 

Viele der genannten Ansätze wurden bereits in Modellprojekten erprobt. Hier ein Überblick über relevante internationale Implementierungen, die Hinweise für Vitos Gießen liefern können:

Interpretation der Beispiele:

• Open Dialogue: Die finnischen Erfahrungen zeigen, was möglich ist, wenn ein gesamtes System sich auf dialogische Prinzipien umstellt – außerordentliche Langzeitergebnisse. UK versucht nun, dies ins bestehende System zu implementieren; die Ergebnisse werden richtungsweisend sein (derzeit scheint vor allem die Umsetzbarkeit bestätigt, Outcome-Vorteile müssen sich noch zeigen).

• Soteria: Über Jahrzehnte bewährt sich das Konzept im kleinen Maßstab. Die Resultate sind reproduzierbar (auch in neueren deutschen Soteria-Stationen werden ähnliche niedrige Medikamentenraten und gute Ergebnisse berichtet). Herausforderung bleibt die Skalierung: Soteria funktioniert bislang nur in spezialisierten Settings, nicht als allgemeine Akutstation. Elemente davon (z. B. wohnliche Atmosphäre, Peer-Nähe, medikamentöse Zurückhaltung) lassen sich aber auch in konventionelle Stationen integrieren.

• RRIA: Dieses innovative Personalmodell adressiert ein konkretes Ziel (Zwangsreduktion) mit beeindruckendem Erfolg. Es zeigt, dass Kulturwandel im Team machbar ist, wenn jemand die klare Verantwortung dafür trägt und Maßnahmen systematisch verfolgt. Übertragbarkeit: Auch in deutschen Kliniken ließe sich analog ein/e „Anti-Zwangs-Beauftragte/r“ etablieren, flankiert von Fortbildungen (Deeskalationstraining, 4-Schritte-Modell).

• ImROC/Recovery-Programme: Hier sieht man, wie Peer-Arbeit und Recovery-Messung großflächig ausgerollt werden können. Die gleichbleibenden klinischen Outcomes trotz weniger Zwang und mehr Patientenbeteiligung widersprechen gelegentlichen Bedenken, ob Partizipation auf Kosten “harter” Ziele geht – das scheint nicht der Fall (Outcomes werden nicht schlechter, in Teilaspekten besser). Ein wichtiger Lerneffekt ist, dass Veränderung Zeit braucht: die Mitarbeiterkultur spielt eine enorme Rolle, und Programme wie ImROC betonen fortlaufendes Coaching und starke Führung zur Aufrechterhaltung der Recovery-Orientierung.

Insgesamt bestätigen internationale Beispiele die Machbarkeit der vorgeschlagenen Erweiterungen, mahnen aber zu Realismus: Oft sind es Modellprojekte mit engagierten Teams – die Überführung in den Regelbetrieb erfordert langfristiges Commitment, Schulung und Anpassungen an lokale Bedingungen.

3. Integration phänomenologischer Ansätze in die Psychiatrie 

Die Nutzung phänomenologischer Konzepte wie EASE in der Routine ist Teil eines größeren Diskurses über die Weiterentwicklung psychiatrischer Diagnostik.

3.1 Stand klassischer Diagnosesysteme vs. Phänomenologie
Aktuelle Diagnosesysteme (ICD-11, DSM-5) sind symptombasiert und deskriptiv. Sie fassen Syndrome nach beobachtbarem Verhalten und subjektiver Symptomangabe zusammen, aber vermeiden ätiologische oder erlebnisbezogene Annahmen. Kritikpunkte und Gegenentwürfe:

• Validitätsproblem: Seit Jahren wird betont (z. B. von Thomas Insel, 2013), dass DSM-Diagnosen hohe Reliabilität, aber fragliche Validität haben – sprich, zwei Ärzte können sich einigen, dass es „Schizophrenie“ ist, aber dass ist, bleibt unklar. Phänomenologen (Parnas, Sass) argumentieren, dass ohne Verständnis der Erlebnisstruktur die Diagnosen oberflächlich bleiben: “Wir klassifizieren die Schale, nicht den Kern.” 24

• Paradigmenkampf: Basic Symptoms vs. self-disorders: Bereits in den 1950ern postulierte der deutsche Psychiater Gerd Huber „Basissymptome“ – subtile Eigenwahrnehmungs-Störungen – als Vorstufe der Schizophrenie. Die EASE-Agenda von Parnas et al. greift diese Ideen auf (teils unabhängig entwickelt) und spricht von Ipseitätsstörung als Kern. Beide Sichtweisen kritisieren, dass DSM/ICD sich fast ausschließlich an “Außensymptomen” orientieren (Wahn, Halluzination, Zerfahrenheit), anstatt die „Inensicht“ zu berücksichtigen. In der Summe entsteht ein Bild, bei dem Schizophrenie als Ansammlung bizarrer Symptome erscheint, aber der rote Faden fehlt 25. Phänomenologisch wäre der rote Faden eben die Ich-Störung.

• Leitlinien und Praxis: Bisher sind phänomenologische Interviews wie EASE nur in Forschungssettings fest etabliert (z. B. Kopenhagen, Montreal, Heidelberg für Frühdiagnostik). Leitlinien erwähnen sie höchstens als Hintergrundinfo. Ein Hindernis ist die zeitliche und schulungsmäßige Investition. Auch gibt es eine Generationenkluft: Jüngere Psychiater werden primär biomedizinisch und CBT-orientiert ausgebildet; die Phänomenologie fristet ein Nischendasein in der universitären Lehre.

• Mögliche Annäherung an RDoC: Ein interessanter Ansatz der NIMH (USA) ist das Research Domain Criteria (RDoC)-Projekt, das Diagnostik dimensional über Funktionssysteme konzeptualisiert (z. B. Kognition, soziales Verhalten). Einige Forscher haben vorgeschlagen, Self-representation als Domain ins RDoC aufzunehmen. Das wäre eine Chance, phänomenologische Konzepte wie Self-Experience und Ich-Funktionen in ein breiter akzeptiertes Rahmenwerk zu bringen. Bisher ist dies aber nicht umgesetzt.

• DSM-5 “Attenuated Psychosis Syndrome” (APS): 2013 wurde APS im Anhang des DSM-5 aufgeführt – als experimentelle Diagnose für Vorstadien. APS umfasst vor allem abgeschwächte Wahn-, Halluzinations- und Desorganisationssymptome. Kritiker bemängeln, dass APS weder die Basic Symptoms (BS) noch Self-disorders (SD) berücksichtigt. In der europäischen Früherkennungsszene werden BS und SD jedoch als wichtig erachtet. Es bleibt abzuwarten, ob künftige Revisionen (DSM-5-TR, ICD-11) diese Phänomene einbeziehen. Zumindest wurden kognitive Basissymptome (Cogdis, COPER) in einigen CHR-Kriterienkatalogen (z. B. im EU-Projekt EPOS) berücksichtigt – ein indirekter Einfluss der phänomenologischen Tradition.

Ausblick: Die Integration phänomenologischer Diagnostik erfordert Pionierarbeit in Kliniken. Wenn ein Haus wie Vitos Gießen EASE routinemäßig einführt und positive Erfahrungen macht (z. B. bessere Therapeut-Patient-Verständigung, evtl. Prädiktion des Verlaufs), könnte dies Modellcharakter haben. Langfristig könnten phänomenologische Befunde auch in die Individualisierung von Behandlungsmodulen einfließen (z. B. spezielles Modul bei ausgeprägter Ich-Störung).

Ein wichtiger Punkt ist die Übersetzung ins Team:

Nicht jeder muss phänomenologischer Experte werden, aber die Ergebnisse des EASE sollten in behandelbare Aspekte übertragen werden. Beispiel: „Patient hat anhaltendes ‘Ich-Verlust’-Erleben (Gedanken fühlen sich gemacht an)“ könnte im Team so besprochen werden: Wie können wir diesem Patienten mehr Kontrolle und Selbst-Erfahrung vermitteln? Daraus könnten Maßnahmen abgeleitet werden – sei es besondere Achtsamkeitsübungen oder auch einfach das Gespräch darüber, was diese Erlebnisse für den Patienten bedeuten (Validierung).

3.2 Epistemische Gerechtigkeit: Theoretischer Rahmen und Bedeutung
Epistemische Gerechtigkeit (nach Miranda Fricker) bezieht sich darauf, dass Personen als wissende Subjekte fair behandelt werden. Zwei Formen von epistemischer Ungerechtigkeit im therapeutischen Kontext:

• (a) Zeugnisungerechtigkeit: Das Gesagte einer Person wird systematisch abgewertet aufgrund von Vorurteilen über die Person oder Gruppe. In der Psychiatrie geschieht dies, wenn Patienten per se als unglaubwürdig gelten, z. B. “Was der Psychotiker sagt, ist ja ohnehin wirr”. Klassisches Beispiel: Ein Schizophrenie-Patient klagt über Nebenwirkungen oder ein körperliches Symptom; der Arzt tut es als Einbildung ab, anstatt es ernst zu prüfen. Oder: Ein Depressiver äußert Lebensüberdruss – der Therapeut interpretiert das sofort als Symptom (Beweis der Krankheit) und nicht als legitime Äußerung einer persönlichen Wahrheit. Patienten erleben dies als nicht gehört werden.

• (b) Hermeneutische Ungerechtigkeit: Eine Person macht eine Erfahrung, für die es in der allgemein anerkannten „Sprache“ keine Worte gibt, oder die vorhandenen Worte die Erfahrung verzerren. Psychiatrie-Patienten fehlt oft ein anerkanntes Vokabular, um z. B. bizarre Wahrnehmungen zu schildern. Beispiel: Vor Einführung der PTSD-Diagnose fanden Kriegsheimkehrer keine Worte für ihr Erleben und wurden als “Schwach” abgetan – hermeneutische Lücke. In der Psychose: Begriffe wie “Gedankenlautwerden” oder “Derealisation” existieren zwar im Fachjargon, sind aber Patienten oft nicht bekannt; sie sagen dann z. B. “Mein Kopf fühlt sich geklaut an” und ernten Unverständnis. Hier besteht eine hermeneutische Lücke zwischen Patientenerfahrung und Klinikjargon.

Folgen solcher Ungerechtigkeit: Patienten können Misstrauen entwickeln („Die nehmen mich eh nicht ernst“), was die Allianz schwächt. In schlimmen Fällen führt es zu Traumatisierung durch Behandlung – z. B. wenn ein Hilfesuchender in der Notaufnahme von seinen Ängsten berichtet und dann mittels Zwang fixiert wird, ohne dass jemand versucht hätte, seine Perspektive zu verstehen. Aus Patientensicht eine tiefgreifende Demütigung.

Wie die erweiterten MCP-Komponenten dem begegnen:

• Phänomenologische Diagnostik: Gibt Patienten Worte an die Hand (z. B. erklärt der Diagnostiker: “Manche Menschen fühlen, ihre Gedanken werden von außen eingegeben – kennen Sie das?”). Dadurch wird die hermeneutische Lücke kleiner – Patienten hören Konzepte, die ihrer Erfahrung entsprechen, und fühlen sich verstanden statt verrückt. Auch im Team ermöglicht es eine validierende Sprache: statt “Der Patient phantasiert wirres Zeug” heißt es dann “Er beschreibt ein Anomalie-Erleben (Zustand von Fremdbeeinflussung)”, was weniger abwertend klingt.

• Open Dialogue: Die Methode zwingt praktisch zu Zeugnis-Gerechtigkeit, denn alle Anwesenden (Patient, Familie, Behandler-Team) sprechen offen miteinander. Die Stimme des Patienten ist von Anfang an präsent und gleichberechtigt – häufig startet jedes Meeting mit der Frage: “Was ist Ihre Sicht der Dinge seit unserem letzten Treffen?”. Auch schwierige Inhalte (Wahnideen etc.) werden nicht sofort korrigiert oder interpretiert, sondern erst einmal im Raum stehen gelassen und vielleicht paraphrasiert. Dies vermittelt dem Patienten: “Dein Erleben hat zunächst mal Gültigkeit, wir hören zu.” Studien zeigen, dass Patienten in Open Dialogue das Gefühl haben, mehr auf Augenhöhe behandelt zu werden und weniger entmündigt zu sein 26.

• Peer-Arbeit: Peers verkörpern epistemische Gerechtigkeit, indem sie Alternativ-Wissen einbringen – das Erfahrungswissen. Sie können im Team z. B. sagen: “Als ich in der Situation war, habe ich X gebraucht”. Solche Beiträge erhöhen die Glaubwürdigkeit patientlicher Perspektiven insgesamt. Zudem fungieren Peers oft als Anwälte: Wenn ein Patient dem Arzt etwas nicht zu sagen wagt, vertraut er es vielleicht dem Peer an, der es dann ins Team kommuniziert (und dem man glaubt, da er ja Teil des Teams ist). Dadurch gelangen patienteneigene Sichtweisen mit höherer “epistemischer Autorität” ins Behandlungsgeschehen.

• Narrative Medizin: Indem der Therapeut aktiv die Geschichte des Patienten erfragt und zurückspiegelt, signalisiert er Respekt vor dem Subjektiven Sinn. Die Botschaft ist: “Deine Geschichte ist wichtig, ich möchte sie verstehen.” Dies kann Zeugnisungerechtigkeit abbauen – der Patient wird zum Erzähler, seine Worte tragen Bedeutung. Zudem fördert es hermeneutische Gerechtigkeit, da im Prozess oft gemeinsam nach Begriffen und Metaphern gesucht wird, welche die Erfahrung greifbar machen (z. B. “eine dunkle Wolke”, “eine zweite Realität öffnen”).

Coercion (Zwang) und epistemische Rechte:

Ein besonders heikler Punkt ist der psychiatrische Zwang. International (UN-Behindertenrechtskonvention, Diskussion um “Abolition of coercive practices”) wird argumentiert, dass Zwangsbehandlung in vielen Fällen eine epistemische Ungeheuerlichkeit ist: Denn man unterstellt dem Patienten fehlenden Einblick und setzt die professionelle Meinung absolut. Wenn jemand fixiert oder gegen seinen erklärten Willen mediziert wird, bedeutet das ja: “Du irrst dich über das, was gut für dich ist – wir wissen es besser.” Das ist eine extreme Delegitimierung des subjektiven Standpunkts 27.

Natürlich gibt es Situationen, in denen Patienten im Nachhinein Zwang als lebensrettend anerkennen – das ist die ethische Zwickmühle. Aber der Anspruch des erweiterten MCP wäre, Zwang auf ein Minimum zu reduzieren, indem vorher alles getan wird, um Konsens oder zumindest Verstehen zu erreichen (z. B. via offene Gespräche, Hereinnahme fam. Bezugspersonen, Deeskalation durch 1:1-Präsenz). Sollte dennoch Zwang nötig sein, plädieren Ethiker dafür, diesen epistemisch bescheiden zu halten: z. B. „Wir können gerade nicht nachvollziehen, was Sie erleben, und müssen Sie daher festhalten, aber wir glauben, dass Sie Gründe haben für Ihr Verhalten, und wir werden das mit Ihnen aufarbeiten, sobald es geht.“ – eine solche Haltung wahrt eher die Würde, als stillschweigend zu fixieren und dem Patienten kein Feedback zu geben.

Fazit: Epistemische Gerechtigkeit ist ein Schlüsselethos, der durch phänomenologische und dialogische Ansätze konkret gefördert wird. Es geht darum, die Perspektive der Patienten gleichwertig neben die professionelle zu stellen und Sprachräume zu öffnen, damit psychotisches Erleben überhaupt mitteilbar wird. Dies ist nicht nur ethisch geboten, sondern verbessert vermutlich auch Therapieergebnisse – denn wer sich ernstgenommen fühlt, arbeitet eher mit und entwickelt Selbstwirksamkeit.

4. Implementierungsstand-und -Forschung 

Zum Abschluss ein Blick auf laufende Projekte und Forschungsvorhaben, die dem in Gießen geplanten Modell ähneln oder relevante Erkenntnisse liefern:

• ODDESSI (UK Open Dialogue Trial): Wie erwähnt, wird hier bis 2025 der erste belastbare RCT-Nachweis erwartet. Begleitforschung beobachtet auch die Implementierungsprozesse: Schulung der Teams, Veränderungen in der Haltung der Mitarbeiter, Barrieren (z. B. Zeitaufwand für Meetings). Erste Berichte betonen die Notwendigkeit von Supervision durch erfahrene Open-Dialogue-Therapeuten vor Ort, um alte Gewohnheiten (z. B. rein monologische Aufklärungsgespräche) aufzubrechen. Diese Ergebnisse unterstreichen, dass auch in Gießen für die dialogischen Elemente Coaching und Nachhalten zentral sein werden.

• HOPEnDialogue (EU-Netzwerk): Dieses Netzwerk (koordiniert von der UniMailand) sammelt Daten aus über 20 weltweit verteilten Open-Dialogue-Initiativen 28. Untersucht werden u. a. Patientencharakteristika, Behandlungsdauer, Medikamenteinsatz und klinische wie subjektive Outcomes. Erste Auswertungen (Konferenzbericht 2022) deuten darauf hin, dass auch außerhalb Finnlands hohe Raten an sozialer Teilhabe erreicht werden können, wenn OD konsequent angewandt wird. Allerdings variiert der Medikamenteneinsatz stark – in einigen Ländern (z. B. USA) erhalten praktisch alle OD-Patienten trotzdem Medikamente, was die Frage aufwirft, ob dann die gleichen Ergebnisse möglich sind wie in Finnland. Diese Forschung wird wertvolle Hinweise liefern, welche Modul-Kombinationen (z. B. OD + Medikamente vs OD allein) optimal sind.

• EASE-Studien (Montreal & Kopenhagen): Zwei größere Studien laufen, die untersuchen, ob Interventionen basierend auf EASE-Befunden den Verlauf beeinflussen. In Montreal wird bei CHR-Patienten mit hohen Self-disturbances eine spezielle Psychotherapie (ACE Therapy) angeboten, die auf Ich-Funktionen abzielt; in Kopenhagen erhalten Erstpsychose-Patienten je nach EASE-Profil gezielte Psychoedukation zu ihrem Erleben (Hypothese: Wissen über Self-Disorder vermindert Angst davor). Ergebnisse stehen noch aus. Diese Studien sind Pionierarbeit und könnten zeigen, ob phänomenologisch informierte Therapie zu besseren Outcomes (weniger Übergänge, weniger Rezidive) führt.

• “Recovery Colleges” und Messungen: In UK und Australien etabliert sich das Konzept der Recovery Colleges – Bildungsangebote für Betroffene (und Mitarbeiter) zu Recovery-Themen. Parallel werden dort Messinstrumente wie INSPIRE oder I.ROC implementiert, um Veränderungen in Hoffnung, Selbstidentität etc. zu tracken. Implementierungsforschung (z. B. Nottingham, 2021) zeigt: Die Einführung solcher Metriken gelingt nur, wenn das Team den Sinn dahinter versteht und die Ergebnisse gemeinsam diskutiert. Sonst bleiben es “nur Zettel”. Das spricht dafür, dass in Gießen Workshops nötig wären, um z. B. MHRM-Daten regelmäßig zu besprechen: Was lernen wir aus den Recovery-Scores unserer Patienten? Ein laufendes deutsches Pilotprojekt (“Recovery Qualitätsmessung”, LVR 2024) testet die Machbarkeit der routinemäßigen RAS-Erhebung auf Station – erste Berichte zeigen hohe Akzeptanz bei Patienten, aber es braucht EDV-Unterstützung, um die Daten nutzbar zu machen.

• Deutsche Modellprojekte zur Zwangsreduktion: In mehreren Bundesländern laufen Initiativen analog zum RRIA-Modell. Zum Beispiel hat Baden-Württemberg 2021 ein Projekt gestartet, in jeder Klinik einen “Deeskalationsbeauftragten” zu benennen und flächendeckend das 4-Stufen-Deeskalationsmodell (4-SIK) zu schulen. Eine wissenschaftliche Begleitung (Universität Ulm) untersucht die Effekte auf Fixierungszahlen und Verletzungen. Diese Initiative könnte Blaupause sein: Wenn sie erfolgreich ist (Bericht erwartet 2025), ließe sich Ähnliches in Hessen anstreben.

• MCP und modulare Therapie-Forschung: Das Anliegen, Therapien modular zu strukturieren, ist generell Trend. Das ISTUP-Projekt (Integrierte modulare Psychotherapie bei Psychosen, Berlin)* testet eine Kombination aus KVT-Modulen und Soziotherapie, allerdings (noch) ohne phänomenologische oder dialogische Komponenten. Dort zeigte sich, dass Patienten von einer personalisierbaren Sequenz (z. B. erst Motivationsaufbau, dann kognitive Techniken) profitieren, aber nur wenn genügend Flexibilität herrscht. Starre Module zum falschen Zeitpunkt können frustrieren. Diese Erkenntnis stützt die Idee der “Adherence-Flexibility” – Module als Leitplanken, jedoch mit ständigem Abgleich, ob sie noch passen 29.

Gießen-spezifisch:

Das hier diskutierte Modell ist ziemlich einzigartig, da es evidenzbasierte Standardmodule (MCP) mit weniger etablierten, aber innovativen Ansätzen verbindet. Es gibt derzeit kein publiziertes Projekt, das exakt diese Mischung implementiert. Daher hat Vitos Gießen die Chance, Pionierarbeit zu leisten.

Eine begleitende wissenschaftliche Auswertung (Pre-Post-Vergleich:

vor und nach Einführung der Erweiterungen) wäre sinnvoll, um objektiv zu prüfen, ob z. B. Zwangsraten sinken, Recovery-Scores steigen, etc. und die Erfahrungen zu teilen.

 

5. Schlussfolgerungen und Empfehlungen 

Die Analyse zeigt, dass die vorgeschlagenen Erweiterungen der modularen Psychotherapie sowohl fachlich gerechtfertigt als auch ethisch wünschenswert sind. Phänomenologie, Dialogik, Peer-Inklusion und Recovery-Orientierung adressieren genau jene Lücken, die rein störungsspezifische Module lassen. Internationale Evidenz legt nahe, dass solche Ansätze machbar sind und teils überlegene Ergebnisse bringen (gerade langfristig und in Bezug auf Lebensqualität).

Herausforderungen bleiben natürlich: das Changemanagement im Team, zusätzliche Zeit für Gespräche und Schulungen, mögliche Skepsis etablierter Mitarbeiter und anfangs fehlende harte RCT-Belege (was Kostenträger zögern lässt). Doch die ethische Imperative – menschenwürdigere, ganzheitliche Psychiatrie – rechtfertigt Pilotierungen.

Empfehlungen für Vitos Gießen:

1. Schrittweise Implementierung: Start in einem Pilot-Setting (z. B. einer offenen Akutstation oder Tagesklinik), um Erfahrungen zu sammeln. Parallel wissenschaftliche Begleitung organisieren (z. B. in Kooperation mit Uni Marburg/Gießen, die an Phänomenologie forschen).

1. Team-Schulung und Buy-in: Intensive Trainings in EASE, Open Dialogue und Deeskalation sind nötig (siehe Abschlussbericht). Wichtig ist aber auch das Warum zu vermitteln – z. B. Workshops zu Recovery und Epistemischer Gerechtigkeit, eventuell mit Trialog (Patienten und Angehörige einbinden). Dies fördert die Haltungsänderung.

1. Externe Expertise nutzen: Kooperation mit bestehenden Projekten – etwa Austausch mit Soteria Bern (Hospitation) oder dem britischen OD-Team – um von Praktikern zu lernen. Evtl. Gastvorträge von Betroffenen-Aktivisten zum Thema Zwang und Würde, um das Team zu sensibilisieren.

1. Evaluation einplanen: Von Beginn an Outcomes definieren und messen (klinisch wie personal). Kleine Erfolgserlebnisse (z. B. ein schwieriger Patient, der durch Open Dialogue doch involviert werden konnte und keine Zwangsmedikation brauchte) dokumentieren und im Haus bekannt machen – das schafft Motivation und Rechtfertigung nach außen.

1. Flexibilität bewahren: Das Konzept sollte als lernendes Projekt verstanden werden. Nicht jeder Baustein wird sofort reibungslos klappen; regelmäßige Reflexionsrunden, in denen das Team das Vorgehen anpasst, sind entscheidend (Practice what you preach: ein dialogischer, feedback-orientierter Ansatz auch intern).

Ausblick: Gelingt die Implementierung, könnte Vitos Gießen ein Leuchtturm für moderne Psychiatrie werden – ein Versorgungsangebot, das sowohl leitliniengerecht als auch innovativ ist und den Spagat zwischen Evidenz und Menschlichkeit wagt. Es würde zeigen, dass “werteorientierte” Psychiatrie und Effektivität keine Gegensätze sind, sondern sich ergänzen:

Indem man Menschen ganz sieht (als biologische, psychologische und vor allem soziale Wesen mit eigener Stimme), erreicht man vielleicht sogar bessere Ergebnisse, als wenn man sich nur auf Symptome fokussiert.

Bitte beachten Sie, dass die meisten zitierten Quellen aus Übersichtsarbeiten und exemplarischen Studien entnommen sind. Konkrete Implementierungsergebnisse (v. a. ODDESSI, EASE-Interventionsstudien) stehen teilweise noch aus und sollten in den nächsten 1–2 Jahren verfolgt werden, um die hier getroffenen Annahmen weiter zu validieren.

 

Essay-

Antwort:

ein Wink aus der Tiefe der Psychose

Es ist gut, dass ihr in Gießen euch aufgemacht habt, die Psychiatrie nicht länger nur als Reparaturbetrieb des Gehirns zu denken, sondern als etwas wie ein psychotherapeutisches Betriebssystem: Module, Schulungen, gemeinsame Sprache, alles ordentlich, alles evidenznah. Das kann vieles erleichtern, gerade dort, wo Komorbiditäten und Personalknappheit dafür sorgen, dass jeder Handgriff sitzen muss. Aber gerade weil diese Bewegung sinnvoll ist, muss man ihren blinden Fleck ernst nehmen: Das Dasein derjenigen, um die es gehen soll, ist kein Baukasten.

Was in euren Modulen noch fehlt, ist nicht ein weiteres Manual, sondern eine andere Blickrichtung: der phänomenologische Blick auf Selbst-Störungen, wie ihn die EASE-Skala und die neuere Daseinsanalyse entwickelt haben. Schizophrenie ist nicht bloß ein Bündel von Symptomen, sondern eine tiefgehende Störung der Eigenwelt – der leisen, vorbewussten Vertrautheit mit sich selbst. Wer nur auf Stimmen, Wahn, Negativsymptome reagiert, setzt im Grunde erst dort an, wo das Beben längst stattgefunden hat.

Ein erster Wink: Verbindet eure modulare Diagnostik mit einem verpflichtenden phänomenologischen Assessment bei Verdacht auf Schizophrenie-Spektrum. Nicht, um noch ein Raster einzuziehen, sondern um zu hören, wie die Welt der Betroffenen in ihrer Eigen-, Mit- und Umwelt ins Kippen geraten ist. Ein Modulplan, der diese Verschiebungen ignoriert, bleibt technisch korrekt – und existenziell blind.

Zweiter Wink: Ihr sprecht von Struktur, ich spreche von Stimme. Die Erfahrungen von Open Dialogue und Soteria zeigen, dass der erste Eingriff in eine Psychose nicht zwangsläufig die Infusion und das Fixierbett sein müssen. Es gibt Formen des Dabeibleibens – dialogisch, resonanzoffen, familial eingebunden –, die nicht nur Symptome „behandeln“, sondern die Mitwelt wieder bewohnbar machen. Wenn eure modulare Methodik ernsthaft deeskalierend wirken will, sollte sie diese dialogischen Erstmaßnahmen nicht als exotische Optionen am Rand führen, sondern als bevorzugte erste Antwort auf Krise.

Dritter Wink: Modularität ohne Peers reproduziert epistemische Ungerechtigkeit im neuen Gewand. Wenn ausschließlich Professionelle definieren, was als „Kompetenz“ gilt, dann bleiben diejenigen draußen, deren einzige Expertise darin besteht, überlebt zu haben. Genesungsbegleiter*innen, trialogische Foren, narrative Praxis – das sind keine freundlichen Add-ons, sondern Korrektive einer Psychiatrie, die Menschen historisch systematisch das Recht auf Glaubwürdigkeit abgesprochen hat. Jeder Modulbogen, der nicht mindestens eine Zeile für die Erzählung der Betroffenen öffnet, schreibt dieses Unrecht fort.

Vierter Wink: Ihr messt, was messbar ist – und nennt es Outcome. Das ist verständlich, aber gefährlich. Es braucht neben Rehospitalisierung, Symptomratings und Funktionsscores eine zweite Achse: Personal Recovery. Hoffnung, Identität jenseits der Diagnose, Sinn, soziale Teilhabe – das sind keine „weichen Faktoren“, sondern die eigentliche Frage: Wozu überhaupt behandeln, wenn am Ende nur ein stillgestellter Mensch in einem leeren Leben steht? Eine wirklich kompetenzorientierte Psychotherapie ist nur dann ehrlich, wenn sie ihre eigenen Erfolgskriterien doppelt führt: klinisch und existenziell.

Fünfter Wink: Jede standardisierte Methode trägt eine unausgesprochene Anthropologie in sich. Die modulare Psychotherapie neigt – gerade weil sie erfolgreich sein will – dazu, den Menschen als Summe trainierbarer Bausteine zu denken. Dagegen insistieren Binswanger und Sonnemann: Dasein ist nie verfügbar, nie ganz im Griff. Es lebt von Spontaneität, Unterbrechung, dem Unverrechenbaren. Wenn eure Module diesem Moment keinen Raum lassen – dem Augenblick, in dem jemand plötzlich nicht „skillt“, sondern sich entscheidet –, dann wird aus Therapie ein Trainingsprogramm. Vielleicht effektiv, aber seelenlos.

Die eigentliche Bewegung, zu der ich euch aufrufen möchte, ist daher keine Abkehr von Modularität, sondern ihre Durchquerung. Lasst die Module das Werkzeug sein, nicht den Horizont. Bindet phänomenologische Diagnostik, dialogische Erstmaßnahmen, Peer-Arbeit, narrative Medizin und eine konsequent partizipative Entscheidungskultur so in euer Betriebssystem ein, dass deutlich wird: Hier wird nicht nur behandelt, hier wird zugehört. Hier geht es nicht nur um Symptomreduktion, sondern um das, was ein Leben – trotz und mit Psychose – als lebenswert erfahren lässt.

Denn am Ende ist die Psychose nicht einfach ein Defekt, der korrigiert werden muss, sondern ein gefährlicher, oft zerstörerischer, aber dennoch realer Versuch, mit einer Welt fertig zu werden, die ihrerseits aus den Fugen geraten ist. Eine Psychiatrie, die sich dem stellt, braucht Module – aber zuerst braucht sie Mut, sich vom Ereignis des Anderen treffen zu lassen. Alles Weitere folgt von dort.

 

Zwischen Modulplan und Ereignis

 

Keiner der Wege,

die ihr im Haus der Psychiatrie markiert,

führt zweimal in dieselbe Begegnung.

Denn ehe ihr das Formular öffnet,

hat sich der Andere schon entzogen

in ein Eigenes,

das keiner Kompetenzmatrix gehört.

 

Ihr nennt es Symptom,

doch es ist ein Riß im Himmel der Welt,

durch den ein Anderer Blick

auf euch zurückschaut.

Nicht ihr seid es,

die hier aufklären,

sondern ihr werdet befragt,

ob ihr standhaltet,

wenn das Vertraute brüchig wird.

 

Wo ihr von Evidenz redet,

zuckt noch ein älterer Blitz:

Daß Wahrheit nicht Besitz ist,

sondern Un‑verborgenheit,

ein plötzlicher Freiraum im Gesagten,

in dem der, der spricht,

zum ersten Mal hört,

was er meint.

 

Vielleicht ist Psychose

kein bloßes Verfehlen

der rechten Spur,

sondern ein zu grelles Aufgehen

des Grundlosen:

Der Boden, den ihr sichern wollt,

reißt auf zur Lichtung,

Abgrund ohne Geländer,

und gerade darin

eine unerhörte Einladung,

mitzugehen.

 

Auf den Stationen,

wo Tag und Nacht

zu einer flackernden Zeit gerinnen,

steht ihr an der Schwelle:

Einer ruft,

doch nicht nach einer Technik,

sondern nach einem Du,

das nicht sofort weiß,

was hier los ist.

Wer ihm antwortet,

ohne ihn zu fassen,

läßt ihn fallen in einen Raum,

der endlich nicht mehr bloß

Objektlager der Diagnosen ist.

 

So wird Gespräch

zur kleinen Soteria,

nicht als Konzept,

sondern als Augenblick,

in dem einer sagt:

„Ich weiß nicht,

was das ist,

was dich so zerreißt –

aber ich bleibe,

bis ein Wort sich findet.“

In dieser Unwissenheit

ist mehr Wissen

als in jedem Manual:

Wissen darum,

daß jeder Schritt

auf fremdem Boden geschieht.

 

Wo aber eine Stimme

aus dem Dunkel

doch gehört wird,

da beginnt Recovery

nicht als Kurve,

sondern als leisester Satz:

„Ich bin noch da.“

Die Module können helfen,

diesen Satz zu stützen,

ihm Atem, Rhythmus, Gestalt zu geben –

doch sagen kann ihn keiner

an des Anderen Stelle.

 

So bleibt jede Begegnung

ein einmaliger Wink:

Kein Fall,

sondern ein Fall‑lassen

der Sicherheiten.

In dieser Gefährdung

liegt die einzige Würde

einer Psychologie,

die dem Ereignis traut:

daß Wahrheit,

wo sie geschieht,

immer beide trifft –

den, der leidet,

und den, der ihn sieht.

Danke Euch und Alles Liebe

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